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La razón principal por la que busca asesoramiento.
Cualquier problema especial que podamos considerar al intentar conectarlo con un terapeuta.
Los días y horarios en los que estaría disponible para reunirse para una sesión.
Cualquier plan de seguro que desee utilizar. Por favor incluya:
Nombre del asegurado:
Fecha de nacimiento del asegurado:
Compañía de seguros:
Número de identificación del seguro:
Número de grupo de seguro (si corresponde):
Nombre del cliente:
Fecha de nacimiento del cliente:
Relación del Cliente con el Asegurado:
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